의무기록은 환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 병원이 환자에게 제공해 준 검사, 치료 및 경과에 관한 사항을 기록한 문서이다. 의무기록은 환자에게 일관성 있고 계속적인 치료를 제공할 수 있는 근거자료로서 치료를 담당한 여러 치료자들 간의 의사전달도구, 의학 연구 및 교육에 필요한 임상자료, 법적인 문제 발생 시 병원과 의사 및 환자를 보호할 증거자료, 환자에게 제공된 의료의 질을 검토 및 평가하는 기본 자료일 뿐 아니라 병원 통계를 제공하여 병원 행정 및 국가보건행정에 기여하는 용도로 이용된다. 이에 의무기록팀에서는 의무기록의 질 관리 및 신뢰성 보장, 표준기반의 정확한 질병·사인·의료행위 및 POA분류, 개인건강정보의 보호 및 이용·보존관리, 가치 있는 보건의료정보의 분석과 활용지원을 위한 보건의료정보관리자로서의 핵심적 역할을 담당하고 있다.

의료정보의 분석·생성 및 활용 지원
월별/연별 외래환자수, 입원환자수, 병상가동현황, 평균재원일수, 사망자수, 수술환자수, 마취 환자수, 응급실환자수 등 각종 진료통계 자료를 생성·보고하여 보고된 자료가 환자진료 지원에 활용될 수 있도록 지원한다. 또한 CDW 연구검색 솔루션을 통한 교육·연구 및 질 관리 지원, 경영관리지원, 보건정책기관의 정보를 제공하고 있다.

가)

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의료정보/의무기록 관리

가)

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나)

의무기록 정정 관리
의무기록 정정(의료진용/환자용) 요청 시 규정에 따라 정정내용을 확인하고 정정 절차에 따라 의무기록의 수정, 추가, 삭제 등이 이루어질 수 있도록 한다. 의무기록 정정신청서를 리스트업하며 매달 의무기록 정정현황을 산출하고 관리하고 있다.

다)

전자의무기록 서식 관리
각임상과에서 요청한 신규 및 기존서식의 수정,삭제등 서식에 관한 전반적인 사항에 대한 관리를 한다. 의무기록실무위원회의 심의를 거쳐서 식을 제정 및 개정하며, 인증된 서식은 서식번호를 부여하여 병원 내에서 표준화된 서식지를 사용 할 수 있도록 관리하고 있다. 2019년도 진료서식은 2,795건이며, 진료동의서 827건이었다.

라)

진료용어 마스터 관리
한국표준질병 및 사인분류와 국제의료행위분류에 따른 코드를 의료진 및 관련 업무 종사자가 사용할 수 있도록 DB 마스터(중증등록, 희귀/난치성, 산정특례 적용에 대한 해당 코드 마스터)를 입력 및 관리한다. 또한 각종 산정특례에 따른 의료비지원 여부를 적용 및 관리하며, 각종 법정 전염병에 대한 코드관리 및 서식을 적용하고 있다.

마)

금기약어 및 기호 관리
재원/퇴원 분석 시 미등록 약어, 금기약어 및 기호를 미완결 의무기록으로 분류하여 표준화된 약어로 사용 할 수 있도록 하며, 매달 금기약어 및 기호 사용 목록을 산출하여 관리하고 있다.

바)

의무기록 작성 우수 전공의 및 우수 과 포상
의무기록팀에서는 의무기록 관리규정 제12조에 따라 모든 재원환자 및 퇴원환자의 의무기록을 검토하여 미완결된 의무기록 건수를 개인별 문자로 주1회 전송하고, 월1회 이상 의무기록 미완결 명단을 과별, 담당의사별로 작성하여 경영진에 보고한다. 미완결 의무기록은 발생 즉시 작성하도록 독려하고 미완결 의무기록이 있는 경우 별도 조치하며, 매달 미완결 기록 작성 우수 전공의 및 우수 과를 선정하여 포상을 하고 있다.

사)

전자서명 공인인증서 관리 및 기타 계정관리
의료법 및 개인정보보호법에 따라 병원정보시스템 작성권한관리 (전자서명용 공인인증서 발급 및 갱신 등 제반업무) 및 사용자 계정의 인증서로그인 비밀번호관리 ,의무기록 출력권한관리, 의대실습생 계정관리, 임상연구 환자 모니터링 계정관리, 각 권한의 이력관리 등의 개인정보보호 업무를 수행하고 있다.

아)

수기 의무기록 및 타 병원 의무기록 스캔관리
수기 의무기록지를 영상의무기록으로 스캔하여 전산화하며, 진료 및 교육연구 활동에 효율적으로 활용할 수 있도록 하고 있다.

의무기록 및 의료정보의 분석 / 의무기록 완결도 관리

가)

재원환자 및 퇴원환자 의무기록 분석
재원환자 및 퇴원환자의 의무기록 자료를 Work sheet를 이용하여 필요 항목으로 분석하고, 데이터베이스로 구축하여 의학 연구 및 진료에 이용하며 경영지원 및 보건정책기관 정보제공 자료로 활용한다. 2019년 분석된 자료는 재원환자 총 273,743건, 퇴원환자 총 40,523건이며, 신생아 999건이었다.

나)

질병·수술 처치 분류
한국질병사인분류(KCD-7)기준으로 퇴원환자의 의무기록을 검토하여 표준기반의 정확한 질병· 사인·의료행위 분류 및 의무기록 분석 기반의 심사청구를 지원하며, 각종 평가 자료로 활용하고 있다.

다)

미완결 의무기록 관리
의무기록의 정확성 및 완전성 관리를 위해 재원환자 및 퇴원환자의 의무기록을 검토하여 미완결 의무기록으로 분류한다. 2019년 미완결 의무기록 잔여건수는 704건이었다.

라)

POA진단명 및 진단코드 관리
입원 시부터 퇴원 시까지 의무기록의 분석을 통하여 입원 시 보고된 진단명 및 진단코드가 누락 없이 기재되었는지, 주진단 및 기타진단코드의 선정에 오류가 있는지를 검토하여 작성자에게 피드백 한다. POA코딩 시 작성된 의무기록이 분명하지 않거나 기록 불충분으로 인해 코드부여가 어려울 경우 의료진의 확인절차를 거친 후 POA코딩을 완료하고 있다.

마)

응급환자 의무기록 및 NEDIS 관리
응급진료 시 내원정보, 퇴실정보 등 표준응급진료정보를 확인하여 적절하고 충실한 응급실 기록이 적시에 작성될 수 있도록 지원하고 있다. 미완결 응급실 기록에 대하여 매주 개인별 문자를 전송하여 담당 수련의 및 전공의로 하여금 미완결 기록이 완성 될 수 있도록 독려하여 완전한 응급실 기록이 작성될 수 있도록 한다.